Καθ. Δρ. Georgi Chernev: Δημιουργήσαμε μια νέα μέθοδο για τη θεραπεία του μελανώματος

Πίνακας περιεχομένων:

Καθ. Δρ. Georgi Chernev: Δημιουργήσαμε μια νέα μέθοδο για τη θεραπεία του μελανώματος
Καθ. Δρ. Georgi Chernev: Δημιουργήσαμε μια νέα μέθοδο για τη θεραπεία του μελανώματος
Anonim

Καθ. Ο Δρ Georgi Chernev είναι επικεφαλής της πολυκλινικής δερματολογίας, αφροδισιολογίας και δερματολογικής χειρουργικής «Onkoderma» και από το 2016 έως τώρα εργάζεται επίσης στη Δερματολογική και Αφροδισιολογική Κλινική του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Υπουργείου Εσωτερικών στη Σόφια. Τα τελευταία τριάμισι χρόνια, έχει κάνει πάνω από 1.300 επεμβάσεις σε όγκους του δέρματος. Είναι ο ιδρυτής και πρόεδρος της BDDH - της Βουλγαρικής Εταιρείας Δερματολογικής Χειρουργικής.

Αν και ο χειμώνας δεν είναι μια επικίνδυνη εποχή για την ανάπτυξη καρκίνου του δέρματος, είναι η εποχή που μπορεί να εμφανιστούν σημάδια μιας τέτοιας ασθένειας. Γι' αυτό προσφέρουμε μια ενδιαφέρουσα συζήτηση με τον ειδικό για τον καρκίνο του δέρματος.

- Καθ. Chernev, εισαγάγατε έναν νέο αλγόριθμο για τη θεραπεία του μελανώματος, όχι μόνο για τη Βουλγαρία, αλλά και παγκοσμίως. Τι είναι καινοτόμο σχετικά με τη μέθοδο;

- Πρέπει να πω ότι το μελάνωμα είναι ένα σοβαρό πρόβλημα και προς το παρόν ακόμη άλυτο όσον αφορά πρώτον την αυξανόμενη συχνότητα της νόσου. Τον τελευταίο χρόνο, σύμφωνα με επίσημα στοιχεία, καταγράφηκαν περισσότερα από 193.000 κρούσματα παγκοσμίως, εκ των οποίων περίπου 100.000 ήταν άτομα με προχωρημένο ή διηθητικό μελάνωμα.

Ανησυχητικά, μια αυξανόμενη συχνότητα παρατηρείται γενικά παντού στον κόσμο, και αυτό δεν αφορά μόνο τα έγκαιρα διαγνωσμένα μελανώματα. Αυτό είναι το κύριο πρόβλημα.

Και μόνο για την Ευρώπη, το 2012 είχαμε περίπου 100.000 νέα κρούσματα, εκ των οποίων τα 22.000 ήταν θανατηφόρα. Πρόκειται για ασθενείς στους οποίους η χειρουργική επέμβαση στις περισσότερες περιπτώσεις δεν μπορεί να βοηθήσει ή βοηθά μερικώς. Και αυτοί οι ασθενείς συνήθως υποβάλλονται σε πρόσθετες στοχευμένες θεραπείες. Ένας πρόχειρος υπολογισμός δείχνει ότι το κόστος της θεραπείας μελανώματος φτάνει ή μπορεί να φτάσει τα 630.000 $ περίπου για συνδυασμένη στοχευμένη θεραπεία σε μια περίοδο 3 ετών.

Σε έναν ασθενή! Εννοώ συνδυαστική θεραπεία με αναστολείς Braf/MEK. Η ανοσοθεραπεία με φάρμακα όπως το ipilimumab/pembrolizumab -μονο- ή συνδυασμένη θεραπεία- είναι επίσης εξαιρετικά δαπανηρή, με την τελική αριθμητική ως προς τα ποσά να είναι ανάλογη. Το κύριο ανοιχτό ερώτημα παραμένει: πώς να μειωθεί ο αριθμός των προχωρημένων περιπτώσεων μελανώματος του δέρματος; Και, φυσικά, πώς να εξοικονομήσετε ένα μεγάλο μέρος αυτών των χρημάτων με σκοπό την ανακατεύθυνσή τους σε άλλους, πιο πιεστικούς τομείς.

Ποια είναι η συνταγή για αυτό; Υπάρχει έστω και ένα;

- Η απάντησή μου θα ήταν κατηγορηματική ως προς αυτό: έγκαιρη πρόληψη, ριζικότητα στις χειρουργικές επεμβάσεις, καθώς και αλλαγή των βασικών αλγορίθμων για μια κλινική προσέγγιση. Ελλείψει γενικής αλλαγής, θα μπορούσαμε να μιλάμε για μηνιαία ενημέρωση των συστάσεων για κλινική διαχείριση ή, ως έσχατη λύση, εάν αυτό δεν έχει αποτέλεσμα - μια εξατομικευμένη προσέγγιση με υπογεγραμμένη ενημερωμένη συγκατάθεση κάθε κατάλληλου ασθενούς.

Ποιες είναι οι επί του παρόντος αποδεκτές μέθοδοι θεραπείας μελανωμάτων σύμφωνα με τις συστάσεις της AJCC;

- Στο πλαίσιο της χειρουργικής θεραπείας των μελανωμάτων, έχουμε πάντα δύο επεμβάσεις ή μια προσέγγιση που περιλαμβάνει δύο χειρουργικές συνεδρίες, οι οποίες πρέπει να γίνονται με ακριβή τρόπο και χρόνο. Ξεκινά με την πρώτη εκτομή, με υποχρεωτικό περιθώριο ασφαλείας 0,5 cm προς όλες τις κατευθύνσεις. Αυτό είναι το λεγόμενο σύμφωνα με ορισμένους συναδέλφους ή συγγραφείς, η εκτομή βιοψίας, αλλά συχνά έχει τον χαρακτήρα σοβαρής χειρουργικής επέμβασης.

Ο όρος προκαλεί σύγχυση για πολλούς συναδέλφους, αλλά είναι ουσιαστικός ως έννοια και ως χειραγώγηση. Ορίζεται επίσης ως το πρώτο βήμα στη χειρουργική θεραπεία του μελανώματος. Και ανάλογα με το διαπιστωμένο ιστολογικό, μετεγχειρητικό πάχος του όγκου, γίνεται και επανεκτομή (εκτομή - κοπή, αφαίρεση τμήματος ιστού ή οργάνου), που μπορεί να έχει περιθώριο χειρουργικής βεβαιότητας μεταξύ 0,5 έως 1,5 προς όλες τις κατευθύνσεις (επιπλέον). Τα πεδία εκτομής κατά τη δεύτερη επέμβαση προσδιορίζονται ανάλογα με το διαπιστωμένο ιστοπαθολογικό πάχος του όγκου Breslow.

Εάν το πάχος του όγκου είναι έως 1 mm, η επανεκτομή γίνεται χωρίς αφαίρεση του λεγόμενου παροχέτευσης ή φρουρού λεμφαδένα, με το πρόσθετο περιθώριο χειρουργικής ασφάλειας να είναι 0,5 cm προς όλες τις κατευθύνσεις, αντίστοιχα. Για πάχος όγκου μεταξύ 1 και 4 mm, συνιστάται ανεπιφύλακτα ο προσδιορισμός και η αφαίρεση των λεμφαδένων και σε συνδυασμό με την επανεκτομή του πρωτοπαθούς βλεννογόνου. Για μελανώματα με πάχος όγκου 1 έως 2 mm, συνιστάται χειρουργικό όριο ασφαλείας 1 cm (συνολικό όριο εκτομής που επιτυγχάνεται σε 2 επεμβάσεις) προς όλες τις κατευθύνσεις (σε συνδυασμό με την παράλληλη αφαίρεση ενός λεμφαδένα παροχέτευσης).

Για μελανώματα με πάχος μεγαλύτερη από 2 mm και έως 4 mm ή παχύτερα - το πεδίο εκτομής είναι αντίστοιχα 2 cm (συνολικό πεδίο εκτομής που επιτυγχάνεται μετά από 2 χειρουργικές επεμβάσεις) προς όλες τις κατευθύνσεις (και πάλι σε συνδυασμό με λεμφαδένα παροχέτευσης).

Για όγκους μεγαλύτερους από 4 mm, η αφαίρεση του λεμφαδένα που παροχετεύει είναι κάπως αμφιλεγόμενη και αποφασίζεται στη συνέχεια ανάλογα με τον κάθε ασθενή και εάν κλινικά και οργανικά έχουμε στοιχεία προχωρημένης νόσου ή όχι. Προτείνεται ότι εάν δεν υπάρχουν διευρυμένοι λεμφαδένες, η θέση του θεραπευτή σχετικά με τον εντοπισμό και την αφαίρεση του αποστραγγιζόμενου λεμφαδένα θα μπορούσε να είναι σε αναμονή, αλλά συνιστάται ανεπιφύλακτα η επανεκτομή. Η προσέγγιση και οι συστάσεις εξατομικεύονται για κάθε ασθενή. Ωστόσο, συνιστάται και πάλι ανεπιφύλακτα ένα συνολικό περιθώριο εκτομής 2 cm προς όλες τις κατευθύνσεις και πρέπει να τηρείται.

Ποιος είναι ο αριθμός των ασθενών με μελάνωμα ανά έτος παγκοσμίως και ποιο είναι το κόστος της χειρουργικής θεραπείας; Η μέθοδος ή ο νέος αλγόριθμος που δημιουργήσατε έχει σχέση με την τιμολογιακή πολιτική; Είναι κατάλληλο για όλους τους ασθενείς με μελάνωμα;

- Με λίγα λόγια, μιλάμε για διακόσιες χιλιάδες άτομα που υποβάλλονται σε δύο επεμβάσεις. Η τιμή μόνο του δεύτερου είναι περίπου 5000 δολάρια ή ευρώ σε διάφορες χώρες του κόσμου. Κατά τη δημιουργία ενός νέου αλγόριθμου για την εξάλειψη της δεύτερης επέμβασης ή τη μείωση του αριθμού των χειρουργικών επεμβάσεων σε μία, για παράδειγμα, αυτό αναπόφευκτα οδηγεί σε περίπου ένα δισεκατομμύριο δολάρια σε άμεση διαφορά στο κόστος της θεραπείας ασθενών με μελάνωμα στο σύνολό τους, σε σχέση με τα συστήματα ασφάλισης υγείας παγκοσμίως.

Αυτό δεν χρειάζεται σχολιασμό, αν και θα ήταν δυνατές μικρές προσαρμογές σχετικά με την επιλογή των ομάδων κατάλληλων για αυτήν την καινοτομία. Σε αυτή την περίπτωση, αναφέρομαι στα αχρωματικά μελανώματα και σε αυτά με μεσαίο έως μικρότερο πάχος όγκου και ζώνες παλινδρόμησης. Για αυτούς, αυτός ο αλγόριθμος δεν θα ήταν πάντα επιτυχημένος, ριψοκίνδυνος ή ακατάλληλος. Αλλά ο αριθμός τους είναι γενικά ελάχιστος σε σύγκριση με τη γενική μορφολογία άλλων μελανωμάτων.

Image
Image

Καθ. Δρ. Georgi Chernev

Μέσα στην 20ετή εμπειρία μας στη χειρουργική θεραπεία δερματικών μελανωμάτων, πιστεύουμε ότι μπορεί να έχουμε αναπτύξει έναν νέο, εξαιρετικά αξιόπιστο αλγόριθμο θεραπείας μελανώματος, στον οποίο η επί του παρόντος υποχρεωτική δεύτερη επέμβαση περιορίζεται στον ασθενή και στην υγεία ασφαλιστικό σύστημα. Πιστεύουμε ότι αυτή η νέα μεθοδολογία υπερέχει έναντι της προηγούμενης και ότι την ξεπερνά σημαντικά ως προς, πρώτον, ποσοστό επιτυχίας, αναφερόμενος εδώ στην απουσία υποτροπών τα επόμενα χρόνια, και δεύτερον, είναι οικονομικά πιο αποδεκτή ή συμφέρουσα. για τα κρατικά συστήματα ασφάλισης υγείας.

Ποια πλεονεκτήματα παρέχει η νέα μεθοδολογία στους ασθενείς;

- Ανέφερα ότι έχουμε αναπτύξει έναν τέτοιο αλγόριθμο στον οποίο η δεύτερη πράξη απορρίπτεται. Στοχεύει στη μείωση του αριθμού των ασθενών που φτάνουν σε προχωρημένα στάδια μελανώματος. Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις μας αυτή τη στιγμή, πιστεύουμε ότι υπάρχει πιθανότητα πάνω από 50-60%, ακόμη περισσότεροι, των ασθενών που χειρουργούνται σύμφωνα με την προαναφερθείσα μεθοδολογία, να μην προχωρήσουν ή να φτάσουν σε πιο προχωρημένα στάδια. Στόχος της μεθοδολογίας ήταν η βελτιστοποίηση της προσέγγισης και η αποθήκευση της δεύτερης χειρουργικής παρέμβασης για τον ασθενή με σκοπό τη μείωση των υποτροπών. Δηλαδή, οικονομώντας τους ασθενείς και εξοικονομώντας χρήματα.

Στη συνέχεια, λαμβάνουμε επίσης την πληροφορία που αναμένεται από εμάς από τους ασθενείς ελέγχου/παρακολούθησης σε μεταγενέστερο στάδιο ογκολογικά, ότι τα άτομα που αντιμετωπίζονται με αυτή τη μέθοδο είναι καλά και σε αντίθεση με άλλες παρόμοιες περιπτώσεις που αντιμετωπίζονται με 2 χειρουργικές επεμβάσεις (σύμφωνα με σύμφωνα με τις συστάσεις της AJCC), δεν παρουσιάζουν τάση υποτροπής. Οι λόγοι για αυτό είναι οι εξής. Πρώτον, πλήρης έλεγχος των ασθενών και της διαδικασίας που εκτελείται σε μία μόνο χειρουργική συνεδρία μέσω του σχηματισμού διεπιστημονικής ομάδας και βιντεοπαρακολούθησης/απεικόνισης, δηλαδή αυτοέλεγχο εντός της ομάδας.

Δεύτερον, η ελαχιστοποίηση της πιθανότητας καθυστερήσεων στην ιστολογία προκύπτει μέσω ενός μεμονωμένου στοιβαγμένου αλγορίθμου για τη λήψη ιστολογίας/ανοσοϊστοχημείας. Τρίτον, έλλειψη δεύτερης χειρουργικής συνεδρίας, η οποία επί του παρόντος εκτελείται συχνά από διαφορετικές ομάδες (όταν ακολουθούνται οι αλγόριθμοι θεραπείας μελανώματος AJCC). Τέταρτον, ακριβής αναφορά, σήμανση και αρχειοθέτηση περιοχών εκτομής σε τεκμηρίωση και επίκριση.

Πόσοι ασθενείς παγκοσμίως βρίσκονται σε θεραπεία στόχου; Υπάρχει σχέση μεταξύ της μεθοδολογίας που δημιουργήσατε και της ανάγκης για στοχευμένη θεραπεία;

- Μου δυσκολεύεστε με αυτές τις ερωτήσεις. Αμφιβάλλω αν είναι δυνατή κατ' αρχήν μια απολύτως ακριβής απάντηση. Αλλά ας σκεφτούμε δυνατά και ας μοιραστούμε μερικά ακόμη ενδιαφέροντα δεδομένα από τα παγκόσμια μέσα ενημέρωσης και τα περιοδικά για την υγεία

Μόνο στην Αμερική, σύμφωνα με τα μέσα ενημέρωσης τους, υπάρχουν πάνω από ένα εκατομμύριο ασθενείς με μελάνωμα.

Μοιράζοντας αυτά τα δεδομένα, κανείς δεν αναφέρει κατηγορηματικά εάν αυτοί οι ασθενείς επέζησαν από τη νόσο του μελανώματος ή έζησαν με αυτό - ελέγχοντάς το με στοχευμένη θεραπεία ή, κατά συνέπεια, χωρίς αυτήν. Εάν δεχθούμε το γεγονός ότι αυτά τα μελανώματα είναι επεμβατικά ή οι ασθενείς βρίσκονται σε στοχευμένη θεραπεία (μετά την πλήρη εξάλειψη του ιστού του όγκου), το κόστος της οποίας σε μια περίοδο 3 ετών είναι περίπου 630.000 δολάρια, τότε η πρόχειρη αριθμητική δείχνει ότι 630 δισεκατομμύρια είναι πλήρωσε για τη θεραπεία του μελανώματος μόνο στην Αμερική - 630 δισεκατομμύρια σε τρία χρόνια ή 210 δισεκατομμύρια ετησίως για στοχευμένη θεραπεία ασθενών με μελάνωμα που ζουν με αυτό, επιζώντων ή δεν είναι ακόμη σαφές τι. Μόνο στην Αμερική!

Εάν τα δεδομένα που κοινοποιούνται από τα αμερικανικά μέσα ενημέρωσης για την υγεία είναι ανακριβή, ή από αυτά τα 1 εκατομμύριο, μόνο τα μισά έχουν διεισδυτικά μελανώματα, τότε η θεραπεία θα κόστιζε περίπου 105 δισεκατομμύρια το χρόνο μόνο στην Αμερική. Αλλά αυτό που προτείνεται είναι ότι οι ασθενείς που βρίσκονται σε θεραπεία για προχωρημένο μελάνωμα, δηλαδή όσοι βρίσκονται σε προχωρημένο στάδιο ή εξακολουθούν να διατρέχουν κίνδυνο, πιθανότατα στοχοποιούνται. Για παράδειγμα, με τοπικά προχωρημένη νόσο/ή απομακρυσμένες μεταστάσεις, που καθαρίζονται χειρουργικά, αλλά ταυτόχρονα υπόκεινται σε συστηματική θεραπεία.

Αποκλείω το γεγονός ότι η στοχευμένη θεραπεία συζητείται ήδη σε προηγούμενα στάδια, στοχεύοντας σε ένα πιθανό προληπτικό αποτέλεσμα, ακόμη και όταν δεν υπάρχουν τοπικές αποσπάσεις της προσοχής. Αυτό δημοσιεύτηκε στο «Lancet Oncology», με τον καθηγητή Klaus Garbe -έναν καλό μας φίλο- να συμμετέχει ως συν-συγγραφέας του άρθρου. Το αν τα μέσα ενημέρωσης στοχεύουν όλες αυτές τις ομάδες που ανέφερα δεν είναι σαφές. Είναι ανησυχητικό το γεγονός ότι κανείς δεν θέλει να μιλήσει για το πόσο κοστίζει στον φορολογούμενο να τον μεταχειριστεί.

Και μόνο για την Αμερική, φτάνει σε κολοσσιαία ποσά - από περίπου 105 ή 210 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως. Πιστεύουμε ότι με αυτόν τον αλγόριθμο θεραπείας μελανώματος με ένα βήμα/ένα βήμα, το κόστος μπορεί να μειωθεί δραματικά και να φτάσει τουλάχιστον ή τουλάχιστον το μισό από αυτό που ήταν πριν. Και εν συντομία. Η έλλειψη ακριβών επίσημων ποσών σχετικά με αυτήν τη στοχευμένη θεραπεία περιπλέκει τον συνολικό μας υπολογισμό και μας κάνει μόνο να μαντέψουμε το ακριβές.

Εδώ μιλάμε για τεράστια κεφάλαια που κινούνται από τη φαρμακοβιομηχανία, από τα συστήματα ασφάλισης υγείας σε ασαφείς ή όχι πάντα σαφείς (τόσο στο παρελθόν όσο και σήμερα) κατευθύνσεις. Γι' αυτό το θέμα είναι εξαιρετικά καυτό. Είμαστε οι πρώτοι στον κόσμο που εισήγαγαν αυτόν τον αλγόριθμο, ο οποίος έχει επισημοποιηθεί σε μια σειρά από έγκριτα ιατρικά περιοδικά.

Πιστεύουμε ότι ο αλγόριθμός μας δεν επιτρέπει τα ελεύθερα χρονικά διαστήματα που υπάρχουν στην πραγματικότητα μεταξύ των δύο χειρουργικών συνεδριών (σύμφωνα με τους τρέχοντες αλγόριθμους θεραπείας). Μέσα σε αυτά τα μεσοδιαστήματα οι ασθενείς αναζητούν δεύτερη και τρίτη γνώμη, έλεγχο της ιστοπαθολογίας με τουλάχιστον 2 ακόμη παθολόγους, καθυστερώντας τελικά τη δεύτερη χειρουργική επέμβαση και πρακτικά γίνεται ανούσια και οδηγεί σε εξέλιξη. Η πρόοδος με τη σειρά της απαιτεί τεράστια κεφάλαια…

- Παρουσιάζονται τα αποτελέσματά σας εκτός Βουλγαρίας; Μπορείτε να συνοψίσετε τι είναι πιο σημαντικό;

- Φυσικά! Παρουσιάσαμε επίσης τον αλγόριθμο στο Παγκόσμιο Συνέδριο Δερματολογίας στο Μιλάνο-2019 και συνάδελφοι από τη διεθνή παγκόσμια συντεχνία έδειξαν μεγάλο ενδιαφέρον για την καινοτομία. Αν έπρεπε να συστηματοποιήσω, θα ανέφερα τα ακόλουθα γεγονότα.

Επιτυγχάνουμε ακριβώς τα ίδια τελικά αποτελέσματα με τις οδηγίες της AJCC, αλλά μέσα σε μία μόνο χειρουργική συνεδρία, εξαλείφοντας ή ελαχιστοποιώντας την πιθανότητα σφαλμάτων που οφείλονται εν μέρει στη μεταβλητότητα/ελευθερία δράσης καθώς και στην ανακρίβεια ορισμένων σημείων στο οι συστάσεις της AJCC!

Η βελτίωση αυτού του αλγορίθμου ήταν το αποτέλεσμα σκληρής, τετραετούς δουλειάς και καθημερινής ανάλυσης και σύγκρισης των αποτελεσμάτων.

Σκοπεύετε να συνεχίσετε την έρευνα προς αυτή την κατεύθυνση; Πρέπει να περιμένουμε νέα;

- Έχουμε αρκετές άλλες παρόμοιες ιδέες και συστάσεις που θα επισημοποιήσουμε πολύ σύντομα μέσω της αλλαγής στην κλινική συμπεριφορά στις μεθόδους και τους αλγόριθμους χειρουργικής θεραπείας ξανά.

Ελπίζουμε ότι αυτό θα μειώσει δραστικά τη συχνότητα του μελανώματος παγκοσμίως κατά τουλάχιστον 40% τουλάχιστον, αν και έχουμε πολύ πιο τολμηρές προσδοκίες. Αλλά ακόμα κι αν μειώσουμε αυτή τη συχνότητα ακόμη και κατά 20%, καθώς και το τεράστιο κόστος από την άποψη της θεραπείας, θα ήταν μια θεαματική επιτυχία. Αυτό είναι διαθέσιμο. Η αρχή είναι δεδομένη, τα αποτελέσματα είναι εκπληκτικά.

Συνιστάται: